氣管內(nèi)插管術(shù)

  將特制的氣管導(dǎo)管、通過(guò)口腔或鼻腔插入氣管內(nèi)，是氣管內(nèi)麻醉、心肺復(fù)蘇或呼吸治療的必要技術(shù)。

  （一）適應(yīng)證

  氣管內(nèi)插管能便于保持呼吸道通暢，防止誤吸和易于清除氣道內(nèi)的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通氣；能經(jīng)導(dǎo)管吸入麻醉藥及便于全麻下呼吸管理，因此適于多數(shù)需要全麻的手術(shù)，尤以下列情況更為適合：①開(kāi)胸手術(shù)或應(yīng)用肌松藥后需行人工通氣者；②需全麻的飽胃或急性腸梗阻病人；③頭頸部全麻手術(shù)，插管后使麻醉操作遠(yuǎn)離手術(shù)野，尤其是口鼻及顱底骨折手術(shù)，可防止血液誤吸。④氣道受壓或不能保持正常通氣的俯臥或側(cè)臥位等手術(shù)。此外心肺復(fù)蘇或呼吸急救時(shí)，插管是最緊迫的任務(wù)。遇呼吸道急性炎癥、嚴(yán)重出血素質(zhì)、胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管的病人，除非緊急，一般不宜插管。

  （二）方法

  1．準(zhǔn)備插管用具：氣管導(dǎo)管、喉鏡、噴霧器、牙墊、吸引器、銜接管、麻醉機(jī)等。

  2．麻醉：①靜脈誘導(dǎo)插管法：常用藥有2．5％硫噴妥鈉、羥乙酸鈉、安定及芬氟合劑等，可以配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加表面麻醉插管。②清醒插管：病人清醒或給予適量鎮(zhèn)靜及催眠藥的狀態(tài)下，施行完善的表面麻醉，然后插管。適用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙等特殊情況的病人。

  3．插管步驟：插管可經(jīng)口或鼻腔的途徑，采用喉鏡明視或盲探插入導(dǎo)管，而以口腔明視插管最常用，特殊情況可通過(guò)氣管造口插管，近年來(lái)又開(kāi)展光導(dǎo)纖維喉鏡插管。插管須在麻醉?xiàng)l件下按步驟作（圖1－16，1－17）：①左手持喉鏡沿病人右側(cè)口角置入鏡片，將舌體推向左側(cè)后使鏡片移至正中，見(jiàn)到懸雍垂。②鏡片進(jìn)入咽喉部并見(jiàn)到會(huì)厭。③彎鏡片置入舌根與會(huì)厭交界外，使病人頭向后仰再上提喉鏡，隨之會(huì)厭翹起而顯露聲門(mén)。④將導(dǎo)管經(jīng)聲門(mén)裂插入氣管內(nèi)，塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導(dǎo)管和牙墊，接上麻醉機(jī)。

  4．注意事項(xiàng)：①插管操作中必須輕輕柔。②選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過(guò)聲門(mén)裂為好，太粗或暴力插入時(shí)易致喉、氣管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換。③導(dǎo)管尖端通過(guò)聲門(mén)后再深入5～6cm，使套囊全部越過(guò)聲門(mén)，但不要誤入一側(cè)支氣管或食道。④套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁 缺血壞死。⑤放置好手術(shù)休位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管是否通暢。

圖1－16 聲門(mén)解剖

圖1－17 氣管插管步驟

  （三）并發(fā)癥

  1．損傷：如牙齒松動(dòng)或脫落、粘膜出血等。

  2．神經(jīng)反射：如嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。

  3．炎癥：如插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。

  二、麻醉裝置

  根據(jù)氣體排出方式，將吸入全麻裝置分成四類，也是四種基本方法。

  （一）開(kāi)放法 指吸入氣（麻醉混合氣）和呼出氣全部排出到大氣中，無(wú)重復(fù)吸入。如開(kāi)放點(diǎn)滴法（圖1－18）、丁型管法（圖1－19）、吹入法。其特點(diǎn)是方法簡(jiǎn)單，呼吸阻力和死腔小，但麻醉氣體逸出快，麻醉深度不易保持恒定。一般用于小兒。

  （二）緊閉法 吸入氣和呼出氣全由麻醉機(jī)控制，呼氣中二氧化碳由鈉石灰吸收。其特點(diǎn)是全麻深度能長(zhǎng)時(shí)保持穩(wěn)定不變，便于人工通氣和呼吸管理，但呼吸阻力和器械死腔較大。緊閉法中又有循環(huán)式和來(lái)回式二種（圖1－20），以循環(huán)緊閉式多用。

  （三）半開(kāi)放法及半緊閉法 此二種方法的特點(diǎn)是介于開(kāi)放法和緊閉法之間，呼出氣都有一定程度的重復(fù)吸入，根據(jù)所用的活瓣和氣體流量來(lái)控制，規(guī)定二氧化碳復(fù)吸入量半開(kāi)放式應(yīng)低于1％，半緊閉式則可高于1％。
626型空氣麻醉機(jī)即屬半開(kāi)放式（圖1－21），緊閉法時(shí)如將部分呼出氣通過(guò)呼出活瓣逸出，即成半緊閉式，需有二氧化碳吸收裝置，實(shí)際工作中二者有時(shí)很難區(qū)別。
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