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醫(yī)學模型網：降低住院兒童心肺復蘇術風險
來源：上海嘉大心肺復蘇模擬人網www.diarioautomotriz.com 作者：嘉大 發(fā)布時間：2012-3-31 11:52:00
降低住院兒童心肺復蘇術風險
研究表明， 不管是醫(yī)院內還是醫(yī)院外的心肺復蘇 離美國心臟協(xié)會的標準仍有差距[ 1]。2001 年，美國醫(yī)療機構聯合評審委員會(Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO） 要求每家評審合格的醫(yī)院每年至少進行1 項前瞻性危險評估項目, 并推薦使用失效模式與效應分析(failure mode and effectanalysis，FMEA) 作為完成該任務的工具。FMEA 是一種在行動前就認清問題并預防問題發(fā)生的分析方法， 是一種以前瞻性的觀點分析問題， 在不良事件發(fā)生前洞察可能的錯誤而進行預防的風險管理方法。我院兒科于2009 年9 月將FMEA 結合因果分析法應用于住院兒童心肺復蘇流程中，進行風險防范研究，取得了初步效果，現報道如下。
1 方法
1.1 成立兒科FMEA 小組在醫(yī)院護理部領導下成立了兒科FMEA 小組，由8 人組成。包括護理部主任、護士長、醫(yī)生和高級護士、初級護士，開展活動前均接受了FMEA及因果分析法知識的系統(tǒng)培訓。
1.2 繪制流程圖，找出潛在失效模式小組成員根據2005 年美國心臟協(xié)會兒童基礎生命支持及高級生命支持指南畫出住院患兒心肺復蘇流程圖，逐一分解每一步驟列出子流程，再用頭腦風暴法找出所有可能的失效模式。
1.3 計算事先風險數值事先風險數值(risk priority number，RPN) 是嚴重(severity，S)、發(fā)生頻度(frequency of occurrence, O)和失效檢驗難度(1ikelihood of detection，D)的乘積;嚴重度和失效檢驗難度通常采用分級的方法進行描述,分為1～10 分10 級評分。
1.4 應用因果分析法查找潛在失效原因因果分析法是用于分析質量特性（結果）與可能影響質量特性的因素（原因）的一種工具，它通過團隊共同分析問題的原因并制定措施來促進問題的解決。應用因果分析法，小組成員針對每一失效模式畫出魚骨圖，從人（醫(yī)生、護士、病人）、機（儀器）、物（物品、用具）、法（方法、操作、管理）、環(huán)（環(huán)境、工作流程設置）5 個方面查找該失效模式的失效原因。
1.5 制定并落實改善措施
1.5.1 完善藥物、儀器、操作指引及搶救流程，定期培訓。根據我科現狀， 制定了急救藥物快速參考手冊，對高危藥物如腎上腺素、多巴胺建立了不同體質量的劑量、濃度、輸液流速對照表，方便搶救時快速查閱；制定了小兒除顫儀操作指引、小兒球囊—面罩操作指引，圖文并茂，便于理解；設計了多種搶救流程，如小兒室顫/無脈搏性室速處理流程、心跳驟停搶救流程等。
1.5.2 組成急救小組，設計角色分工。在威脅生命的緊急事件中高效的急救團隊非常重要。國外許多兒童醫(yī)療中心擁有跨科的由經驗豐富的醫(yī)生護士組成的專職醫(yī)療急救隊。由于我院為綜合性醫(yī)院，資源有限，我院成立了由5 人組成的兒科急救小組，設計急救小組角色分工，各負其責。1 名醫(yī)生為組長，指揮搶救，負責醫(yī)療工作；1 名管床護士在醫(yī)生未到場時啟動心肺復蘇,協(xié)助氣道管理,提供患者信息，監(jiān)測患者的反應及進展并記錄；1 名給藥護士負責給藥及藥物的標識、記錄;1 名巡回護士負責外部溝通，如通知醫(yī)生、聯系放射科或安排轉運等；1 名護士長調配復蘇小組成員，保證病房正常運作。
1.5.3 合理布置急救車。去除極少使用的藥品及物品，根據藥物的作用，使用不同顏色的標簽以便于迅速識別作用于不同系統(tǒng)的藥物。將心肺復蘇流程圖、各種搶救流程、儀器操作圖示、氣管插管型號與插入深度參考表、快速藥物參考表等掛于急救車上，以做
快速參考。增加空白藥物標識備用，以便對抽取或混合的藥物立即標識，減少誤用的風險。
1.5.4 定期實景模擬演練。結合真實病例，組織急救小組開展兒童心肺復蘇訓練， 訓練中使用真實的儀器、用具，根據病情的變化，當場作出評估、行動，再現心肺復蘇的真實過程。（1）技術模擬：搶救場景的布置、儀器、人體模型；（2）病情模擬：病情變化的連續(xù)性（如基于真實病例的病情演變）；（3）情感模擬：扮演照顧者角色并給予評論[4]。每季度進行1 次，以鞏固記憶，增加熟練度。
2 結果
估算采取改善行動后各項RPN 值均<100。FMEA 結合因果分析法查找潛在失效原因， 能使所有潛在風險得到分級、量化，使風險的處理簡便、易行，更有針對性。兒童心肺復蘇流程失效模式分析及改善行動的效果。
3 討論
3.1 FMEA 結合因果分析法用于護理管理的意義
FMEA 在醫(yī)療風險管理中的應用主要包括預防技術故障或設備缺損， 提高患者治療過程中高危程序的安全性以及識別患者和醫(yī)療服務者方面存在的潛在危險因素等[ 2 ]，在美國的醫(yī)療風險管理中被廣泛使用。然而國內這方面的研究非常欠缺。與國內醫(yī)院通常在差錯發(fā)生后追究出錯者的責任， 把重心放在如何懲罰上而忽略自身機制設計的安全性相比，FMEA 的理論方法對做好護理風險管理工作有更大的指導作用， 也更容易受到護士的認可。在FMEA實施中采用因果分析法從人、機、物、法、環(huán)多方查找失效原因，從而確定針對性的改善措施，對策切實可行，避免了走形式和教條主義。
3.2 兒童心肺復蘇引入FMEA 管理的必要性
2005 年美國心臟協(xié)會的兒童基礎及高級生命支持指南又提出了新的觀點。有效的心肺復蘇挽救生命， 然而最近的研究表明不管是醫(yī)院內還是院外基礎生命支持和高級生命支持的質量都參差不齊，有學者報道， 約30%的無脈搏性室速或室顫的住院患者并沒有像文獻建議的那樣在2 min 內給予電擊除顫。而綜合性醫(yī)院對心肺復蘇的培訓往往限于成人心肺復蘇， 醫(yī)護人員對兒童心肺復蘇未予足夠的重視，知識嚴重缺乏或觀念陳舊。引入FMEA 模式可減少并監(jiān)測急救中錯失事件的發(fā)生， 促使醫(yī)護人員主動降低急救風險事件，達到安全有效的急救。
3.3 開展FMEA 結合因果分析法對護理人員的影響
心肺復蘇是時間緊、工序密集、壓力大的工作，一旦發(fā)生錯誤后果非常嚴重， 往往對患者造成嚴重的傷害甚至死亡。如何提高搶救成功率是醫(yī)護人員十分關心的問題。FMEA 結合因果分析法通過風險預測，前瞻性地發(fā)現問題、解決問題，提高醫(yī)護人員的認知及操作熟練度的同時， 培養(yǎng)了護理人員嚴謹的工作態(tài)度， 提高了大家科學地改進護理質量的能力及醫(yī)護人員的自信心、工作滿意度、成就感。
3.4 本研究的不足
本研究并沒有測算真正的住院兒童心肺復蘇流程失效模式的發(fā)生率。在綜合性醫(yī)院，需要心肺復蘇的個案并不多見，且一旦發(fā)生，需要在短時間內完成大量密集的程序， 往往不能得到失效模式發(fā)生事件的準確報告， 因此要收集真正發(fā)生在患者身上的失效率以證實顯著的改進需要多年的積累。如果片面強調從臨床中獲得數據來支持流程的改善將耗時太長。FMEA 是以在失效模式真正發(fā)生前小組成員根據各自的知識、過往的經驗及參考相關文獻后計算RPN 值以評估風險的方法，雖然其結果存在主觀性，但并不盲目。在缺少本科實際臨床數據的情況下，FMEA 提供的信息仍可為教育、培訓本科醫(yī)務人員提供參考。
