（一）概念

氣道困難，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）作了如下定義：是指在經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師的管理下患者發(fā)生面罩通氣和（或）困難氣管插管；面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中出現(xiàn)通氣不足，使麻醉前SpO2>90％的患者無法維持SpO2在90％以上；喉鏡暴露困難是指在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分；
 

困難氣管插管（difficult tracheal intubation）是指常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間超過10 min或插管次數(shù)超過3次。依據(jù)我國(guó)實(shí)際情況將困難氣管插管定義為：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師插管超過３次以上方成功、插管時(shí)間超過10 min的稱為困難氣管插管；有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師是指醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)３年后麻醉專業(yè)３年臨床實(shí)踐的麻醉師，在我國(guó)相當(dāng)于主治醫(yī)師級(jí)別。

（二）困難氣道分級(jí)
 Cormack和Lehane分級(jí)法（四級(jí)） Ⅰ級(jí)：聲門完全顯露，可見聲門前后聯(lián)合；Ⅱ級(jí)：聲門部分顯露，可見聲門后聯(lián)合；Ⅲ級(jí)：不能顯露聲門，能看見會(huì)厭；Ⅳ級(jí)：聲門和會(huì)厭均不能看見。Ⅲ、Ⅳ級(jí)或無法置入直接喉鏡均屬困難插管。

Mallampati分級(jí) 患者取坐位，盡可能張嘴并伸出舌頭，根據(jù)所能見到的口咽結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)可見咽腭弓、軟腭、懸雍垂；Ⅱ級(jí)可見咽腭弓、軟腭，懸雍垂被舌根遮蓋；Ⅲ級(jí)僅能見到軟腭；Ⅳ級(jí)能見到舌根，無法看到軟腭。隨著分級(jí)增加，困難插管的發(fā)生率也升高。依據(jù)喉鏡暴露的程度分級(jí) 在實(shí)際的麻醉工作中，筆者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用直接喉鏡暴露聲門時(shí)，如果僅能看見會(huì)厭的前端，使用管芯幫助盲探插管的方法往往會(huì)出現(xiàn)較大困難；

依據(jù)喉鏡暴露的程度分為六級(jí)，Ⅰ級(jí)：聲門完全顯露，可見聲門前后聯(lián)合；Ⅱ級(jí)：顯露1/2聲帶；Ⅲ級(jí)：聲門部分顯露，可見聲門后聯(lián)合；Ⅳ級(jí)：不能顯露聲門，能看見會(huì)厭；Ⅴ級(jí)：不能顯露聲門，能看見會(huì)厭前端1/3；Ⅵ級(jí)：聲門和會(huì)厭均不能看見。

（三）困難氣管插管的術(shù)前準(zhǔn)備
麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視患者后心中就會(huì)有個(gè)大體的了解，對(duì)于預(yù)計(jì)有氣管插管困難的患者，應(yīng)該首選在清醒的狀態(tài)下或鎮(zhèn)靜安定、保留自主呼吸的狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管，不能輕易作全麻誘導(dǎo)。一般情況，麻醉醫(yī)師應(yīng)該選擇自己最熟悉的方法，麻醉誘導(dǎo)前最好有兩個(gè)麻醉醫(yī)師及以上一起給患者進(jìn)行氣管插管，而且做氣管插管前必須做好充分的準(zhǔn)備。
（1）麻醉器械和物品的準(zhǔn)備 包括麻醉機(jī)、氣管導(dǎo)管及固定氣管導(dǎo)管所需物品、喉鏡、吸引器和吸痰管、麻醉藥品、特殊器械（喉罩、光幫、纖維光導(dǎo)氣管鏡、氣管切開包）等。
（2） 患者的準(zhǔn)備 患者的心理準(zhǔn)備尤為重要，尤其是采用清醒插管的患者，必須獲得患者的理解和配合?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室以后進(jìn)行局部的表面麻醉及用一些適量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，可以緩解患者的恐懼和焦慮，提高患者耐受氣管插管的操作。

（四）困難氣管插管的方法
氣管插管是保持呼吸道通暢、便于呼吸管理的確切方法，是麻醉和搶救危重患者時(shí)的一個(gè)重要措施。困難氣管插管在臨床也常遇見，快誘導(dǎo)下反復(fù)探插可造成咽喉部損傷、低氧、高血壓、心律失常等，同時(shí)麻醉者情緒急躁，操作欠細(xì)欠佳，更加重了損傷和意外的發(fā)生，甚至可危及生命。有文獻(xiàn)報(bào)道，麻醉誘導(dǎo)出現(xiàn)插管困難的發(fā)生率為1%。因此麻醉前應(yīng)根據(jù)患者張口度、頭頸活動(dòng)度、口咽鼻腔情況并結(jié)合患者生理功能來判斷插管困難性。處理氣管插管困難的方法比較多，目前處理困難氣道的常用方法，①經(jīng)鼻盲探插管；②經(jīng)口盲探插管（導(dǎo)管芯塑形法、指探引導(dǎo)法）；③光索引導(dǎo)法；④導(dǎo)引管引導(dǎo)法；⑤喉罩引導(dǎo)法；⑥纖維支氣管鏡（FB）引導(dǎo)法；⑦逆行氣管插管；⑧氣管切開插管。困難氣管插管最安全可靠方法是行清醒插管，首先要準(zhǔn)備工作充分，包括患者心理準(zhǔn)備、完善的氣道表面麻醉、抑制呼吸道分泌藥物和適量的鎮(zhèn)靜藥。

   就實(shí)際臨床工作中碰到的困難氣管插管病例，筆者體會(huì)，①熟練操作步驟。緊急情況下，不能慌張，在積極進(jìn)行處理的情況下通知高年資的麻醉醫(yī)師，盡量縮短操作時(shí)間，贏得充分的時(shí)間，提高了成功率和安全性。②困難氣管內(nèi)插管因多次試插和盲插，咽喉部多有出血、水腫，術(shù)野不清，應(yīng)及時(shí)吸引干凈。③氣管導(dǎo)管盡量選擇比正常的氣管導(dǎo)管小0.5～1.0個(gè)ID。④在逆行氣管插管時(shí)，最好用硬膜外導(dǎo)管牽引，牽引兩端一定要拉緊，拉與送同步，在進(jìn)入聲門時(shí)，會(huì)有一定的阻力，應(yīng)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)氣管導(dǎo)管，將之送入氣管內(nèi)。⑤術(shù)后一定要嚴(yán)格控制拔管指征，待患者意識(shí)、自主呼吸恢復(fù)、SpO2、呼末二氧化碳正常后方可拔除氣管導(dǎo)管。目前解決困難氣管插管的最佳辦法是纖支鏡插管，但設(shè)備昂貴，難以普及。

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