中央氣道阻塞常繼發(fā)于多種氣道良、惡性病變（表1）。其癥狀可以突然發(fā)生（如異物吸入）或逐漸發(fā)展（大多數(shù)氣道內(nèi)惡性腫瘤），多數(shù)情況下易因?qū)獾雷枞恼J識不足而被誤診為哮喘或慢性阻塞性肺病而延誤診斷和治療^[1]。
  介入治療是解決中央氣道阻塞的良好方法。操作應(yīng)在專門手術(shù)室（含設(shè)備）并由經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)生進行操作。術(shù)前應(yīng)由多學科醫(yī)生充分討論病人病情及介入方式。術(shù)前病人病情的穩(wěn)定性，對預后的要求及對潛在并發(fā)癥認識是否充足也會對手術(shù)的成功與否產(chǎn)生潛在影響^[2-5]。
 

表1：導致氣道阻塞的疾病

本文就近年來中央氣道阻塞的診斷及治療方法綜述如下：

中央氣道阻塞的診斷：

    氣道阻塞的功能表現(xiàn)就是通氣和氧和的降低。小的氣道阻塞往往因通氣氣流受限輕微而無癥狀。然而，當呼吸道存在感染時，患者也可能會因為病變的水腫或分泌物的增多而癥狀突然加重。在這種阻塞達到臨界點之前的氣道阻塞患者被誤診為哮喘發(fā)作或COPD急性加重的情況并不少見。氣道阻塞也常常被誤診為肺炎，所以如果肺炎患者6周還沒有消散就必須行氣管鏡檢查以除外氣道阻塞。

當氣流受限達到臨界點之后患者就會出現(xiàn)明顯癥狀和體征。多數(shù)患者表現(xiàn)為持續(xù)性單調(diào)的哮鳴音。高調(diào)的喘鳴是聲門下或主氣管阻塞的標志，隨之而來的呼吸困難往往預示著呼吸衰竭的發(fā)生。

患者病情的進展取決于原發(fā)病灶性質(zhì)和位置（如氣管內(nèi)異物往往癥狀較急而胸內(nèi)甲狀腺往往較慢，主氣管阻塞癥狀重而支氣管阻塞癥狀輕）。長期氣管插管或切開也大大增加了氣管狹窄或軟化的風險。

長期以來，有許多臨床研究致力于中央氣道阻塞及程度的確診，已達成以下共識：

1、普通胸部x線平片很難確診。

2、普通肺部CT檢查可以發(fā)現(xiàn)氣道阻塞但敏感性欠佳。如果懷疑氣道阻塞并且時間允許，最好行高分辨CT檢查并進行三維重建，這不僅能確診且能分辨阻塞程度，對接下來的介入治療也有重要參考價值^[6]。 

3、肺功能檢查：特征性的流速-容量環(huán)改變對氣道阻塞的診斷有重要的參考價值^[3-6]：

（1）如圖2所示，流速-容量環(huán)能反應(yīng)氣道阻塞的情況。氣道阻塞越嚴重，同等流速得到的容量越小。即使在沒有癥狀的情況下，流速-容量環(huán)發(fā)生改變提示氣道直徑小于8mm。

（2）圖3提示了不同氣道阻塞的情況下流速-容量環(huán)的形狀。左側(cè)圖顯示是主氣道有固定阻塞病變的肺功能，中間的圖是胸腔外動態(tài)阻塞，所以流速容量環(huán)的吸氣部分出現(xiàn)限制圖形，而右側(cè)的圖是胸腔內(nèi)動態(tài)阻塞，所以圖形與中間圖形變化相反，表現(xiàn)為呼氣部分限制。

（3）主支氣管阻塞的流速-容量環(huán)改變

 圖4、5展示了單側(cè)主氣管完全阻塞治療前后的流速-容量環(huán)，提示吸、呼氣流速與容量與氣道的直徑呈正相關(guān)。

（4）支氣管阻塞在支架置入后的流速容量環(huán)顯示吸氣相帶有一個尾巴。

4、當然，氣管鏡檢查是診斷氣管阻塞的金標準。通常情況下，外壓性的氣道阻塞只能通過氣管鏡檢查明確診斷。

中央氣道阻塞處理：

中央氣道阻塞的處理通常分為兩個階段：初期穩(wěn)定病情階段和氣道內(nèi)介入階段。

初期穩(wěn)定病情階段：對于一個病情穩(wěn)定的病人，必須行肺部影像學和肺功能檢查。如果病人氣道阻塞嚴重，肺功能極差，則必須采取措施使病情穩(wěn)定以確保介入治療時通氣和氧和的安全。

首選氣管插管。這對呼吸依然正常的患者是最好的選擇，當然由于需要中度左右的麻醉，可能對一部分呼吸功能較差的患者存在一定風險。

對于氣道阻塞嚴重的患者，采用具有通氣功能的硬質(zhì)支氣管鏡是控制氣道的優(yōu)先選擇。硬質(zhì)支氣管鏡不僅在觀察的同時能夠提供足夠的通氣，還能夠提供治療功能。在緊急情況下，硬質(zhì)支氣管鏡還能夠擴張氣道^[7]。

支氣管鏡檢查應(yīng)該在氣道保證安全并有充分的氣體交換后進行。支氣管鏡檢查可以觀察氣道情況及病變情況，對病變進行活檢并吸取遠端的分泌物。獲得的資料對進一步的治療尤其是擴張阻塞的中央氣道有重要參考價值。再次需要指出的是，內(nèi)鏡下介入診斷、治療必須由經(jīng)過培訓且經(jīng)驗豐富的專家團隊進行。

在氣道阻塞介入治療后最好應(yīng)用合適的抗生素。目前尚無證據(jù)證明氣道介入治療后經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素無效。同樣，也無證據(jù)證明激素對治療后減少并發(fā)癥有積極效果。

氣道介入治療：完成內(nèi)鏡檢查、評估并討論治療方案后，進一步的介入治療就可以進行了。近年來，氣道內(nèi)介入治療方法和數(shù)量增加明顯，選用何種介入方法要根據(jù)患者情況謹慎選擇。多種方法的聯(lián)合應(yīng)用可能在治療后氣道分泌物的產(chǎn)生和遠期效果方面優(yōu)于單純的氣道擴張^[8]。

表2：各種治療方法對中央氣道阻塞的效果

*：預計要發(fā)生呼吸衰竭時為禁忌癥。

#：適應(yīng)癥：介入治療后管腔內(nèi)徑小于正常的50%。

當患者預期氣道內(nèi)出血較多且病情不穩(wěn)定時首選硬質(zhì)氣管鏡。硬質(zhì)氣管鏡不會燃燒也成為許多內(nèi)鏡下激光治療的最佳選擇。當然在大多數(shù)情況下，由于容易操作還是會選擇纖維支氣管鏡。

異物的取出：兒童氣管內(nèi)異物的發(fā)生率遠高于成人，也容易導致突然且致死性的氣道阻塞?，F(xiàn)有的資料都表明，硬質(zhì)氣管鏡和纖維支氣管鏡在異物取出選擇時沒有差異。

硬鏡或球囊擴張：在緊急情況下，可以在全麻后對阻塞氣道行硬鏡或球囊擴張。手術(shù)前給與患者充分氧和，硬鏡可以穿過并取出阻塞組織而達到擴張氣道的目的，當然，硬鏡和球囊擴張都可以把阻塞組織擠壓到氣管邊緣。手術(shù)過程中出血并不多。球囊擴張可以通過纖維支氣管鏡很好進行^[9]。

在氣管插管等導致氣道狹窄等不太緊急的情況下，硬鏡也是個良好的選擇。與球囊擴張相比，硬鏡治療的優(yōu)點是粘膜損傷少，術(shù)后繼發(fā)的肉芽增生較少。

球囊擴張對氣管內(nèi)腫瘤或外壓型狹窄能取得立竿見影的效果，缺點是這種效果不能持久。治療后的粘膜破壞引起的肉芽和組織增生很快引起再狹窄。由于這個原因，球囊擴張一般不會單獨進行，往往隨后會進行激光治療或支架置入^[10-11]。

激光治療：ND：YAG激光治療常常在硬鏡下進行，也可以由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡專家在纖維支氣管鏡下進行。組織和激光的相互作用使得氣道內(nèi)阻塞組織被去除。激光治療的適應(yīng)癥是較短的氣道阻塞，并且遠端官腔可見。這項技術(shù)大多應(yīng)由于管腔內(nèi)惡性腫瘤、氣管插管或切開后導致的氣管狹窄。手術(shù)對管腔的擴張效果明顯而且出血很少。缺點同球囊擴張一樣是持續(xù)時間較短^[12-13]。

大量的研究證實了專家進行激光手術(shù)的安全性。并發(fā)癥包括氣管插管、氣道內(nèi)組織的、燃燒和氣管鏡本身的燒灼損傷，嚴重的會發(fā)生低氧血癥甚至呼吸衰竭^[14]。

電凝和APC：這些治療也是靠熱力摧毀阻塞管腔的組織。電凝治療時高頻電流可以通過雙極探頭到達組織，產(chǎn)生熱量導致組織壞死。APC是一種相似的介入治療方法。氬氣通過穿過氣管鏡到達組織的聚四氟乙烯探頭射出，在高頻電流和電子弧的作用下離子化，從而達到不直接接觸組織而使組織壞死的目的。治療深度大約2-3mm，這使得APC成為治療組織表面出血、較小面積肉芽組織和乳頭狀腫瘤的有力工具^[15]。

光動力治療：適用于那些激光治療效果欠佳的管腔內(nèi)腫瘤患者。腫瘤組織通過注射光敏物質(zhì)并經(jīng)過合適的時間，這些組織再經(jīng)過630nm的激光照射就會發(fā)生非熱性組織壞死。由于滲透治療深度能夠達到5-10mm，光動力治療也適合管腔完全堵塞的患者，后續(xù)用纖維支氣管鏡取出壞死物質(zhì)和清除分泌物是必要的。光動力治療的副作用是治療可能會引起長達6周皮膚的光敏^[16-17]。

冷凍治療：同激光等熱力治療相反，冷凍治療靠反復的冷凍/加熱循環(huán)導致組織壞死。冷凍治療可以通過纖維支氣管鏡進行。由于治療需要反復進行,并需要反復取出壞死組織，冷凍治療耗時比激光治療要長得多^[18-19]。

冷凍治療可用于氣管完全堵塞的患者，但由于其治療作用有延遲現(xiàn)象，所以不推薦用于病情危重或急診病人。對任何介入需要氣道內(nèi)介入治療的患者來講，較長時間的穩(wěn)定性是很必要的，內(nèi)照射或支架置入能達到這個效果。

氣管外放療或氣管內(nèi)照射：氣管內(nèi)照射對氣道阻塞的患者來講是一種易操作的有效的治療方法，也具有很好的治療后效應(yīng)。氣管外照射可能對胸腔內(nèi)正常組織產(chǎn)生不期望發(fā)生的放射效果從而影響氣體的交換。氣管內(nèi)照射沒有這些缺點，而且可用于已經(jīng)過氣管外照射的氣道阻塞患者^[20]。

氣道阻塞的患者經(jīng)過氣道內(nèi)介入治療如激光治療后，內(nèi)照射引導管可以通過氣管鏡放至需要治療的部位，再次確認放置無誤后，就可以通過引導管放入放射性物質(zhì)了。內(nèi)照射的副作用很少（氣管-支氣管炎），但也有嚴重出血和瘺管形成的報道。內(nèi)照射后可以根據(jù)氣道通暢的情況決定是否置入支架^[21-22]。

氣管支架：在氣道阻塞經(jīng)過介入治療開放后可以考慮支架置入。氣管支架是氣管外壓迫、持續(xù)性支氣管胸膜瘺或支氣管食管瘺良好的介入選擇。第一次氣管、支氣管支架的使用是在1990年，之后，大量的具有各種優(yōu)缺點的支架被應(yīng)用于臨床^[23-27]。

硅酮支架價格不算昂貴，通常經(jīng)過硬質(zhì)支氣管鏡置入。大多數(shù)金屬支架可以通過纖維之支氣管鏡置入，但價格昂貴，從而部分抵消了這類支架可以不在手術(shù)室、全麻下進行帶來的好處。目前有多種復合材料制成的新型支架，但其優(yōu)缺點正在進一步評估^[28-32]。

氣管支架的持久性很好，但往往需要定期隨訪?；颊咝枰獢y帶置入支架類型和型號的卡片以便隨訪。支架置入不是氣管插管的禁忌癥，但如果支架放置在主氣管，氣管插管最好在氣管鏡引導下進行。

為了避免位置改變，支架置入后的最初的隨訪必須謹慎進行。早期隨訪時不僅觀察支架位置，選擇性處理再阻塞和肉芽生長也很重要。按照美國的規(guī)定，支架置入后第一次隨訪應(yīng)該在術(shù)后6-8周進行，在此期間金屬支架的位置可以移動。之后，3-6月進行內(nèi)鏡下隨訪，當然如果支架有問題時可隨時進行復查。

外科切除：氣道阻塞需要外科介入的指征是：嚴重的、良性的、距離比較短的阻塞。患者的選擇比較嚴格，因為對局部阻塞的患者，手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率往往是患者難以接受的。

氣道阻塞患者的手術(shù)治療應(yīng)該在富有經(jīng)驗的醫(yī)院由有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生進行。手術(shù)的術(shù)式常常是袖狀切除和端對端的吻合。手術(shù)的并發(fā)癥包括吻合口再狹窄并可能需要再次多種的介入性擴張，再手術(shù)和永久性的氣管插管。這些并發(fā)癥在一個單中心的900病例的報告中發(fā)生率為9%。在這個報告中，這些并發(fā)癥發(fā)生的高危因素包括糖尿病，氣管-支氣管手術(shù)病史，長于4cm的狹窄和咽喉氣管的切除術(shù)等^[33-36]。

將來，隨著生物工程技術(shù)的發(fā)展，可能出現(xiàn)可覆蓋在年末組織表面的生物被膜，目前由于血管較少而很難實現(xiàn)的氣管移植也可能隨著肌肉瓣重建技術(shù)的發(fā)展而實現(xiàn)^[37-46]。

總之，中央氣道阻塞可以是氣道內(nèi)或外的壓迫導致，可以引起從氣短到呼吸衰竭等的不同癥狀。對通氣功能失代償?shù)幕颊?，迅即的建立通氣保證氧和是最重要的。

接下來的氣道介入方法的選擇取決于病變的性質(zhì)、介入方法的特點、和對維持時間的估計。通常情況下，最好的氣道介入方法是幾種方法的聯(lián)合，并且這些方法能夠在病情允許的時間內(nèi)完成。

隨訪對介入治療是非常必要的。隨訪可以觀察并發(fā)癥的發(fā)生和介入治療的效果。綜合性的介入方法最好在經(jīng)驗豐富的中心由經(jīng)驗豐富的多學科氣道介入治療專家完成。