心跳驟停時，低溫可對腦和其它器官發(fā)揮保護效應。如果患者在不出現(xiàn)低氧血癥的情況下快速降溫，氧耗和代謝降低就發(fā)生在心跳驟停和器官缺血之前。盡管這種情況非常罕見，但在低溫性心跳驟停發(fā)生后獲得完整神經(jīng)系統(tǒng)恢復的復蘇是有可能的。盡管只根據(jù)臨床表現(xiàn)很難監(jiān)測患者的脈搏和呼吸強度，但也不排除可以根據(jù)臨床表現(xiàn)進行救命性治療。一旦可能，就盡快轉(zhuǎn)送患者到可監(jiān)測復溫程度的醫(yī)療中心。

　　嚴重的意外低溫是重大的但可以避免的疾患。嚴重的意外低溫平時不多見，較多發(fā)生在氣溫突然降低，暴風雷襲擊，海上或高空失事，墮入冰水中等意外事件。如在高山雪地作業(yè)的勘探隊員或偵察員;于寒區(qū)遇險的飛行員;高山探險員;在海洋中遭受暴風雷意外襲擊落水的海員、漁民等，時有發(fā)生。此外，在寒區(qū)野外迷路，機俄，疲勞，酗酒，精神不正常;或著單薄或身體虛弱等情況下也偶可見到凍僵。在同樣的條件(氣溫、受凍時間等)，凍僵輕易發(fā)生于低溫水，這是由于水的導熱性比空氣大得多，機體散熱量遠遠超過了產(chǎn)熱量，短時間內(nèi)體溫即可迅速降低至凍僵。在內(nèi)陸省份，低溫與精神疾患、貧窮、吸毒、酗酒等密切相關(guān)。在某些鄉(xiāng)村地區(qū)，90%以上低溫引起的死亡與血中酒精濃度升高有關(guān)。低溫的成功治療需要在每個機構(gòu)對急救人員進行最佳培訓并建立適當?shù)膹吞K方法。

　　1.低溫的病理生理

　　機體對寒冷反應的病理生理過程，分為機體代償和機能衰竭兩個階段。

　　(1)機能代償階段

　　主要表觀在人體受凍之初，一方面用增強機體代謝，產(chǎn)熱量增加，用以維持機體的中心溫度，放心跳如快、血壓上升，呼吸次數(shù)增加，肌肉收縮，出現(xiàn)寒戰(zhàn)。另一方面表現(xiàn)為外周血管收縮，毛孔關(guān)閉，停止排汗，以減少散熱。如繼續(xù)受凍，四肢皮 膚溫度逐漸降低，皮膚發(fā)涼，蒼白，爾后中心體溫下降。當直腸溫度降至33℃時寒戰(zhàn)停止，固肌肉內(nèi)糖原缺乏，肌肉活動減少。關(guān)節(jié)和肌肉發(fā)硬，大小便失禁，血壓下降。當直腸溫度降至30℃時.知覺遲鈍.昏迷，進入衰竭期。

　　(2)衰竭階段

　　由于體內(nèi)能源貯備耗盡，體溫將繼續(xù)下降，機體各個系統(tǒng)都由代償期進入衰竭期。

　　a. 神經(jīng)系統(tǒng)：由于體溫的不斷下降，則逐漸出現(xiàn)疼痛性發(fā)冷，知覺遲鈍至痛覺喪失.意識模糊、意識喪失至深昏迷，逐漸呈假死狀態(tài)，最后死亡。

　　b. 循環(huán)系統(tǒng)：由于體液由血管內(nèi)移至組織間，血液濃縮，濃度增加，同時外周血管收縮，循環(huán)阻力增大，冠狀動脈血流降低，心輸出量減少，血壓下降，心率下降，出現(xiàn)傳導阻滯甚至心室纖顫等。

　　c. 呼吸系統(tǒng)：隨著體溫下降，呼吸中樞受到抑制，呼吸變淺，變慢，以至呼吸心跳停止。

　　d. 泌尿系統(tǒng)：由于腎血管痙攣，腎小球濾過壓下降，如持續(xù)過久，可導致代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥及急性腎功能衰竭。

　　2.低溫患者心跳驟停預防：一般治療

　　(1) 當患者極度寒冷，但心跳尚能維持灌注時，干預的重點是防止進一步散熱、復溫和謹慎地轉(zhuǎn)運：

　　防止額外蒸發(fā)散失熱量：避風、隔冷、除去冷濕的衣服等。

　　謹慎地把患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院：避免粗暴搬動和顛簸，否則可能促成室顫。

　　監(jiān)測核心體溫和心律：如果患者皮膚極度寒冷，使用貼膠式電極不可能獲得心電圖或監(jiān)測心律，必要時可使用針式電極。

　　不要拖延氣管插管、血管插管等必須的救命性操作：操作必須輕柔并密切監(jiān)測心律。

　　(2) 核心體溫低于34℃時，要進行復溫，可用毛毯或溫暖房間進行一般復溫，但對于心跳呼吸驟停或嚴重低溫病人這種復溫方法無效?？梢允褂眉訜嵩O備(熱輻射、強行的熱空氣、熱澡水)或被加熱后的設備(熱水袋)等積極復溫，使用這些設備要求同時仔細監(jiān)測病人和設備，并且應格外小心。有些研究者認為，積極體外溫可引起“體溫后降(afterdrop)”效應(當外周的寒冷血液解凍流向中心時，核心體溫繼續(xù)下降)。另外，局部應用復溫裝置可能導致組織損傷。如果使用積極外周復溫，應該使用熱水袋，并應放置軀干部(頸部、腋下、腹股溝等處)。

　　(3) 積極體內(nèi)復溫技術(shù)只用于核心體溫低于30℃的患者，包括使用加溫(42-46℃)加濕的氧氣、體外膜氧合器、腹膜灌洗、靜脈內(nèi)輸入熱鹽水(42℃—44℃)和食道復溫等。目前還沒有關(guān)于這些方法相互比較的隨機臨床對照實驗的報道。

　　3.適用于低溫患者BLS的變動

　　當患者低體溫時，脈率和呼吸頻率減慢，呼吸變淺，外周血管收縮使脈搏難以觸及。因此，進行基礎生命支持前應先評估呼吸，再用 30-40秒時間評估脈搏，確認有無呼吸驟停、無脈性心跳停止、需要CPR的嚴重心動過緩。如果患者無呼吸，首先立即復蘇呼吸。如果可能，應用加溫(42-46℃)加濕氧氣面罩通氣。如果患者無脈、無可監(jiān)測到的循環(huán)體征，立即開始胸外按壓，不要等到復溫后再進行基礎生命支持。防止患者中心熱量進一步散失，除去患者身上的冷濕衣物，隔離或放置于避風寒的地方;如果可能，用加溫加濕氧氣通氣。避免粗暴搬動，在現(xiàn)場不使用體外復溫設備，盡快準備轉(zhuǎn)運患者到醫(yī)院治療。其他的院外干預需要具備高級心臟生命支持能力。

　　是否可在院外治療嚴重低溫(體溫低于30℃)仍有爭議，盡管有條件時應開始使用加溫加濕氧、加熱后的液體復溫以防止體溫后降效應，但多數(shù)現(xiàn)場急救人員沒有足夠的裝備、時間去評估核心體溫，或使用復溫設備。我們推薦在院外可使用鼓膜溫度傳感器或直腸探頭測定核心體溫，但不應應測體溫延誤轉(zhuǎn)送患者。為防止室顫，應避免粗暴搬動和過度活動，運送病人保持水平體位以避免加重低血壓。

　　如果低溫患者心跳驟停，基礎生命支持的一般方法仍然是針對氣道、呼吸、循環(huán)。但需要進行適當?shù)淖兏?。如果存在室速或室顫，應立即除顫，在所有急救處都應該有自動體外除顫儀，急救人員允許使用最多3次電除顫，如果3次除顫無效，就要暫緩除顫。急救人員應立即開始心肺復蘇和復溫(使用加溫加濕氧氣和靜脈給熱鹽水)，并盡快穩(wěn)定病情，以便轉(zhuǎn)運。如果核心體溫低于30℃，復溫之前，要復蘇到正常竇性心律是不可能的。

　　有些臨床醫(yī)生認為，長時間處在低溫條件下的患者出現(xiàn)的心跳停止不能被確認為死亡，只有在其核心體溫接近正常后仍對心肺復蘇無反應時才考慮為死亡。心跳驟?；颊呷绻w溫快速下降，低溫就可能對腦和其它器官發(fā)揮保護作用。但是，發(fā)現(xiàn)低溫患者時，很難分清其其低溫是原發(fā)還是繼發(fā)，如果心跳驟?；颊呤窃跇O冷環(huán)境中被發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場沒有目擊者，急救人員和院方不知道他是由低溫引起心臟驟停還是正常體溫心跳驟停后體溫下降到嚴重低溫狀態(tài)(例如一個人鏟雪時出現(xiàn)心臟驟停將發(fā)展為心跳驟停后低溫)，另外，患者還可能受到額外的器官損傷。例如，對低溫前發(fā)生溺水患者進行復蘇，會更加困難。當臨床上不能確定心跳驟停還是低溫首發(fā)時，救治人員應努力運用心肺復蘇保持患者平穩(wěn)。如果證實低溫首發(fā)，就要首先限制熱量散失和開始復溫。醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)生應根據(jù)其臨床經(jīng)驗決定何時終止對低溫性心跳驟?；颊叩膿尵?。

　　4.適用于低溫患者ACLS的變動

　　如果低溫患者尚未發(fā)展至心跳驟停，應集中注意氧合和通氣的評估和支持、循環(huán)的評估和支持、保暖、防止熱量進一步散失。所有操作要輕柔，許多物理操作(包括氣管插管和經(jīng)鼻胃管、臨時起搏、插入肺動脈導管)已經(jīng)被報道可促發(fā)室顫，但特別緊急需要時，也不應該延遲。一項有關(guān)低溫患者的前瞻性多中心研究中表明：仔細氣管插管并未導致室顫發(fā)生。事實上，氣管插管促發(fā)室顫可能有些言過其實，這種擔心不應阻止或延誤仔細的氣管插管。

　　低溫患者意識喪失或通氣不足時需要氣管插管，氣管插管有兩個目的：提供加溫加濕氧保證有效通氣;隔離氣道減少誤吸可能性。我們推薦在任何插管前給予100%氧氣面罩通氣。意識清醒的輕度低溫患者可用體外一般或積極復溫技術(shù)(例如熱水袋、加熱的睡袋、熱水浴)。

　　低溫心跳驟停與常溫心跳驟停的高級生命支持措施截然不同。低溫心跳驟?；蛐膭舆^緩意識喪失時首要的治療方是積極恢復核心體溫，低溫的心臟可能對心血管活性藥物、起搏器刺激、除顫等無反應，并且藥物代謝減慢。盡管在動物中使用腎上腺素和血管升壓藥可提高冠脈灌注壓，但仍需注意在嚴重低溫患者重復使用腎上腺素、利多卡因、普魯卡因可在外周循環(huán)蓄積中毒。因此，核心體溫低于30℃時，通常不使用藥物;如核心體溫高于30℃，可以靜脈給藥，但要延長給藥間隔時間。

　　嚴重低溫在何種程度可以開始除顫和如何進行除顫還沒有明確的結(jié)論。一般而言，存在室速/室顫時，就可以除顫，如果患者對最初3次除顫或藥物治療無反應，再次除顫或給藥應等待核心體溫上升到30℃以上。心動過緩在嚴重低溫可能是生理性的，只有在復溫后心動過緩仍持續(xù)存在時，才使用心臟起搏。

　　在醫(yī)院內(nèi)治療心跳驟停的嚴重低溫患者(核心體溫<30℃)時，應直接給予快速恢復核心體溫，復溫技術(shù)包括：

　　l?使用加溫加濕氧(42-46℃)

　　l?從中心靜脈輸入43℃的液體(生理鹽水)，速度約150ml-200ml/小時(防止水分過多)

　　l?用43℃無鉀液體腹膜透析，每次2升

　　注意以下事項：

　　l?首選部分旁路的體外血液加溫積極體內(nèi)復溫，因為它可在核心體溫逐漸升高時確保足夠的氧供和通氣。

　　l?使用食道復溫管在美國還未被報道，盡管他們在歐洲已被廣泛成功使用。

　　l?使用溫鹽水胸腔灌洗也已成功應用。

　　在復溫期間，低溫超過40-60分鐘的患者更需要容量支持，因為他們的血管容量擴大了，心率和血流動力學監(jiān)測在這一時期非常重要。常規(guī)使用激素、巴比妥類藥物或抗生素還未被證明有助于提高生存或減少復蘇后損害。

　　在復溫期間，可能出現(xiàn)嚴重高血鉀。在遭受擠壓傷和低溫的雪崩遇難者中已經(jīng)有過嚴重高鉀血癥的報道。北美的低溫而無擠壓傷患者中也報道過嚴重高鉀血癥。事實上，嚴重高鉀血癥已經(jīng)被認為是致死的原因，高鉀血癥治療應包括傳統(tǒng)高級生命支持方法：使用氯化鈣、碳酸氫鈉、胰島素加葡萄糖和Kayexalafe灌腸劑;更積極的方法包括透析或換血療法。

　　如果患者低溫之前溺水，復蘇成功的機會非常小，因為低溫之前常有其他損害(例如藥物過量、濫用酒精、外傷)。臨床醫(yī)師在治療低溫的同時必須處理這些基本疾患。如果患者存在營養(yǎng)不良、有慢性飲酒史，應在復溫早期使用維生素B1(100毫克靜注)。
  5.放棄搶救或終止救治

　　在院外，患者有明顯致死損傷或軀體完全凍僵以致胸外按壓不能進行、口鼻被冰堵塞時，救治可不采取復蘇措施。

　　在院內(nèi)醫(yī)生應根據(jù)臨床經(jīng)驗決定何時終止低溫性心跳驟?；颊叩木戎?。并非所有患者都需要進行完全復溫措施。合并外傷或其它復雜因素時預測結(jié)果并不可靠。高血鉀時預后不良，但需排除擠壓傷、溶血、應用琥珀酰膽堿等情況。

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相關(guān)連（實習編輯：吳春麗）