成人和兒童CPR的主要差別

    在新生兒和兒童中，心臟驟停的原因是多樣化的；最常見的是交通事故，溺水，燒傷，槍擊，中毒，吸入煙，SIDS，異物造成的氣道阻塞和窒息，呼吸道或呼吸系統(tǒng)的感染以及先天性心臟病。在成人中，則主要是繼發(fā)于嚴重的冠狀動脈疾病，絕大部分合并惡性的室性心動過速性心律不齊。在兒童中，常見的是低氧血癥和氣道阻塞，造成慢性心律不齊和心臟停搏，而其中僅有10%的心律不齊是室性心動過速性心律不齊。由于與成人不同，對于兒童，惡性的室性心動過速性心律不齊不是常見的原因，因此，常規(guī)的，快速的去纖顫不是通常所需要的。

體重必須得到準確的測量，評估，以便計算用藥的劑量。藥物劑量以毫克計，并根據(jù)藥物濃度換算為毫升，這個過程經(jīng)常延誤時間，以至可能造成嚴重的錯誤。

上呼吸道解剖與成人不同的是：頭大，臉小，下頜骨，鼻和頸相對短??；舌頭相對于口腔是大的；喉的位置較高，角度更前傾；會厭長，最狹窄的部分在環(huán)狀軟骨下聲帶處，因而可在兒童應用無套管的氣管內插管（與成人不同），使氣道內敏感的粘膜的損害降低到最小程度。

容易喪失熱量相對于體積而言，兒童的體表面積較成人大，皮下組織少，因而較成人容易喪失熱量。在CPR中，"中性溫度"是十分關鍵的，新生兒是36。5℃，兒童是35℃。核心溫度低于35℃，會增加耗氧量和心臟搏出，使發(fā)病率增加。隨著溫度繼續(xù)降低，作為保護性機制，通過寒戰(zhàn)提高產熱，直至停止寒戰(zhàn)。若體溫過低（＜28℃），在10~15分鐘之內，氧耗降低和嚴重的慢性心律不齊將會導致心搏停止。

心臟按壓速率為80~100次/分，根據(jù)兒童的大小，用雙手，單手或兩個手指按壓于胸骨。

通氣率雖然由兩人進行的成人CPR中，通氣率與按壓速率之比為1：5，但對于兒童心臟的按壓速率要因年齡而異。

氣道的選擇雖然困難但卻是重要的。可供兒童用的選擇有：5種規(guī)格的氣道，6種規(guī)格的面罩（袖口式和非袖口式），3種規(guī)格的氣囊，4種規(guī)格的喉鏡，9種規(guī)格的氣管內插管，6種規(guī)格的吸引管。

發(fā)病因素應得到及時的處理，若有可能，初步診斷后即迅速采取措施。例如：對母親在產時使用鎮(zhèn)靜劑的，應給予新生兒納洛酮治療；對膿毒性休克應加強對腦膜炎球菌性敗血癥的控制；對失血性休克應迅速處理多發(fā)性的創(chuàng)傷；對哽咽的病人必須想到去除異物。應建立經(jīng)過特殊培訓的CPR反應小組，不論在醫(yī)院內還是在醫(yī)院外，隨時準備為正在分娩的新生兒以及其他發(fā)生心肺驟停的兒童提供服務，并能夠判斷出是否需要其他專業(yè)人員的幫助或轉送三級醫(yī)療單位。

基礎生命支持

新生兒的評價和生命維護

Apgar評分用于嬰兒一出生的第1分鐘和第5分鐘立即對其狀態(tài)和進展進行評分。評分的項目部分是依據(jù)生理的成熟度，如皮膚顏色，肌肉張力，對鼻導管插鼻的反射性反應；評分明顯地受母親治療情況和胎兒的心肺，神經(jīng)系統(tǒng)狀況的影響。生后5分鐘評分7~10分為正常，4~6分為中，0~3分為低。低Apgar評分不僅是產后窒息的指征，也與是否發(fā)生長期的神經(jīng)功能障礙有關，雖然其可能性很小。新生兒長時間（10分鐘以上）的低Apgar評分，在1年內死亡率不斷升高，即使活下來也有腦癱的可能。

窒息出現(xiàn)時，新生兒的皮膚顏色，呼吸，肌肉張力，反射性反應，心率按順序先后消失（有效的急救措施可以先提高心率，既而提高反射性反應，皮膚顏色，呼吸，肌肉張力）。胎兒宮內窘迫，產后5分鐘后的Apgar評分持續(xù)為0~3分，臍帶動脈血氣pH＜7，持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征（低張力，昏迷，驚厥）以及多器官功能異常均反映存在產時窒息。缺氧-缺血后腦病的嚴重程度和預后最好用Sarnat分級來評價，并結合腦電圖，神經(jīng)放射影像學，腦干聽覺和皮層誘發(fā)電位的檢查結果。

新生兒最初的維護包括體位，吸引，觸覺刺激和給氧。

在產房中，給新生兒迅速擦干并拿開濕毛巾后，最好將其放在預熱好的，有頂罩的暖箱中，但應置于恰當?shù)捏w位。嬰兒應仰臥位，頸部居中正位，并卷一毛巾夾在嬰兒腋下。

在胎兒的胸部娩出之前就應對口腔，鼻，咽進行吸引，尤其當羊水被胎糞污染時。吸引最好采用合適尺寸的大口徑吸引管，用機械吸引設備，壓力不超過100mmHg（136cmH2 O）。吸引應當間歇性進行，避免口咽吸引過深。

對新生兒的觸覺刺激（如彈腳心，摩擦后背）是促進規(guī)律性，自主性呼吸所必需的。

必要時，應給氧，面罩給氧速度為10L/min，直接用氧氣管給氧的速度為5L/min。

新生兒期之后的CPR

生命支持包括連續(xù)的評估和干預。氣道狀態(tài)應能得到迅速的評估和維護，排除梗阻，并給予吸引，通氣和給氧。

當觀察到異物阻塞或高度懷疑有異物阻塞時，對于呼吸尚好的兒童，應首先想到讓他們自發(fā)性地咳嗽。只有當氣喘合并呼吸困難，或意識喪失時，才進行必要的干預；對于嬰兒，在雙肩胛骨之間用拳叩擊5次，隨后在胸部按壓同樣部位向下猛推胸部5次。Heimlich手法適用于兒童，但具體操作技術因兒童的體格大小而異。對意識存在的兒童，在肚臍上方中線處用扣緊的雙手向上方猛推腹部，兒童可為站，坐或仰臥位。對意識喪失的兒童采用仰臥位。

如果無自主呼吸即應開始正壓呼吸，每次呼吸1~1。5秒提供有效的通氣，盡可能減小通氣壓力以防造成的胃脹氣。

一旦發(fā)現(xiàn)臍帶底部（新生兒），臂動脈（＜1歲），頸動脈（≥1歲）處的搏動消失，立即開始心外按壓。取胸骨處行恰當?shù)腃PR技術和速率，持續(xù)進行，除外暫停為未插管的兒童進行通氣，直至患兒有了反應或所有努力失敗對早產和足月新生兒，嬰兒和8歲以下兒童，應采取胸骨下1/3處進行按壓，以免肝臟損傷。胸外按壓必須配合人工呼吸，密切觀察恰當?shù)男夭窟\動，脈搏，瞳孔對光反應，避免胃脹氣。如果出現(xiàn)胃脹氣，可插胃管來解除。

如果患兒對基本的生命支持無反應，就應迅速實施進一步的生命支持。

進一步生命支持

氣道　氣管插管和面罩須選擇合適的尺寸。

氣囊和面罩通氣時面罩應緊貼面部。新生兒氣囊和面罩通氣的指征是：呼吸困難或窒息，心率＜100次/分，給100%的氧氣仍有中心發(fā)紺。

口咽部插管（用于意識清醒的病人）時，須借助壓舌板將舌頭壓在口腔底部。如果無壓舌板，可將氣管插管的管道前后倒置，將其弓狀體的后部作為壓舌板壓住舌體，在氣管插管到達口咽部，再將其轉至正常位置。經(jīng)口腔的氣道很少用于新生兒，除非有氣道結構畸形，如雙側鼻孔閉鎖或Pierre Robin征（有小腭畸形的各種面部畸形）。5歲以上兒童推薦袖口式面罩。早期氣管內插管可提高氧供給量，控制氣道并預防異物吸入。

氣管內吸引對在分娩時羊水受到胎糞污染的新生兒，應選用與氣管插管相連的特制吸引器進行氣管內吸引。尺寸合適的喉鏡可降低小兒的咽部血腫。采用直型喉鏡較彎型更適用于年幼的兒童，盡管有些醫(yī)療中心兩者都用。氣管內插管（在青春期少年要采用袖口式管道以達到較好的密閉性）和吸引管的尺寸應相匹配，以便能進行直接的口咽吸引，吸引管應能穿過氣管內插管的管道內徑（尺寸須備齊，隨時可取用）。

建立血管通路

內科醫(yī)生應掌握在各種部位建立血管通路的技術，因為有些不常用的部位在特殊情況下卻很重要（如燒傷或創(chuàng)傷后）。雖然理論上，對于各種年齡，中心靜脈插管都是最常采用的，但對于新手卻很難成功，準備兩只大口徑的插管以供選擇。推薦選擇經(jīng)股靜脈，頸靜脈，鎖骨下靜脈穿刺以及隱靜脈切開。對于輸注血液，膠質液，晶體液，所有的CPR藥物以及持續(xù)的藥物輸液，在6歲以下小兒采取脛骨骨髓腔留針是安全而有效的。在新生兒，需建立緊急血管通路時，采用臍靜脈套管插入的方法相對較簡單。

急救藥物的應用

病人插管，通氣，給氧后，須明確是否心律齊。藥物治療心律不齊已在205節(jié)中闡述。兒科急救中的推薦藥量見表263-15。腎上腺素，阿托品，納洛酮仍然是CPR中的主要藥物（當血管通路尚未建好，這些藥物可以通過氣管插管給藥）。當利多卡因對高度危險的室性心律不齊無效時，可將溴芐胺作為第2線藥物給予，盡管此藥在兒科應用中還缺乏足夠的有關療效的數(shù)據(jù)。碳酸氫鈉，氯化鈣僅在某些情況下應用，如高血鉀，低血鈣，高血鎂，鈣通道拮抗劑過量以及嚴重，持續(xù)的代謝性酸中毒。

尋找和治療引起心肺驟停的原發(fā)疾病十分重要。治療可能包括用普通鹽，膠狀液，晶體液或血液水進行容量置換（如創(chuàng)傷或燒傷后）。然而，液體治療在兒科CPR中有一定困難，因為兒童的血容量較少，必須注意給予適當?shù)娜萘恳悦庠斐梢后w過量。

心臟除顫和心律復位

心臟除顫很少用，因為室顫很少見，在除顫之前應先抗休克。除顫時，必須選擇合適的電極尺寸：新生兒和嬰兒（0~12個月）需用兒科的電極板；學前兒童，學齡兒童和青少年需用成人的電極板。并給予合適的除顫"劑量"。但是，很多通常用于兒科CPR的除顫機的能量設置為標準的大增值，不可能在休克時根據(jù)體重進行準確的校正。因此，應對除顫功能量設置的數(shù)值和范圍進行評估，盡量設置合適的級別增值。

心律復位用于治療有癥狀的快速室上性和室性心律不齊，但對于新生兒和幼小兒童十分困難，因為他們的需要劑量僅是成人的1/2~1/10。所以最好從最低的推薦劑量開始，逐漸增大，直至預期療效出現(xiàn)。

心肺驟停后期的評價和治療

成功的CPR之后，緊接著的護理工作是復雜的，而且經(jīng)常必須考慮多器官功能衰竭的病生理學。測體溫，維持中性溫度環(huán)境，導尿管集尿監(jiān)測尿量，插鼻胃管（特別是行氣管插管的病人）是很重要的。用修訂后的Glasgow昏迷量表評價神經(jīng)系統(tǒng)功能，維持代謝性內環(huán)境穩(wěn)定，維持心血管穩(wěn)定，繼續(xù)治療相關的疾病，這些事宜應受到重視并最好在三級醫(yī)療機構中進行。

心率的評估是必需的。在一個呼吸窘迫的病兒身上，心動過緩是心臟驟停的先兆。新生兒，嬰兒，幼兒容易發(fā)生缺血性心動過緩，大齡兒童則容易先出現(xiàn)心動過速。新生兒如果心率低于80次/分而且不升，建議施行心外按壓，這與成人的復蘇有很大的不同?？焖傩穆刹积R也同樣需要治療，特別是有低灌流，心衰或神經(jīng)系統(tǒng)改變時。同時進行的心臟復律或藥物治療對于穩(wěn)定病人是必要的。

病重兒童的血壓評估變化很大。測量血壓是需用合適的袖帶，但是禁止對情況嚴重的病兒進行直接侵入性動脈血壓檢測。＞2歲的兒童，正常收縮壓的低限＝70+年齡X2，如6歲兒童收縮壓的低限應＞82mmHg。在第50百分位的收縮壓是90+年齡X2，如6歲兒童應為102mmHg。任何兒童如收縮壓下降≥10mmHg，或12歲以下兒童的收縮壓＜50mmHg，12~16歲兒童＜80mmHg，提示有嚴重的低血壓需要治療。即使血壓高于正常，如果發(fā)生休克也會低血壓。由于很難對每個年齡給出絕對的最低限，在測量血壓時，觀察低灌流的體征（如脈搏舒張的情況，排尿量，意識水平，皮膚溫度等）十分重要。在患病或受傷的兒童中，毛細血管充盈缺失＞3秒鐘提示有循環(huán)功能障礙。

建議對是否存在低灌流進行評價。低灌流可導致血壓和心率不穩(wěn)定（心動過緩或心動過速）。低排尿量［＜1ml/（kg。h）］提示低灌流；沒有腎臟疾病時，腎排出量應為1~2ml/（kg。h）。糾正低灌流，需要擴容或持續(xù)輸入升壓劑（如腎上腺素，多巴胺，多巴酚酊胺）。

心肺復蘇的標準規(guī)程從早產新生兒到16歲，覆蓋了所有年齡的兒童。16歲以上的患者應使用進一步的心臟生命支持規(guī)程。規(guī)程是為標準化設備和流水化的急救操作而制訂的，包括CPR車上的標準化設備。例如，對5歲兒童，標準規(guī)程如下：氣道護理，推薦的通氣速率為20次/分（頭部外傷為25次/分）；心外按壓速率為100次/分（單手操作）；通氣比例5：1；7號氣管插管；進行氣袋和面罩通氣時，選用3號袖口式（Laerdal）面罩帶有一個500ml的Laerdal通氣袋；2號直形或彎形的喉鏡；5mm的氣管插管；一個成人的扁桃腺器用做直接的口咽吸引；一個10號French導管通過氣管內套管吸引下呼吸道。必須要有一些常識，如：即使氣管內套管的尺寸合適，但若聽到會厭部有漏氣的聲音，也須在患者病情穩(wěn)定后換上大一號的氣管內套管。

氣道穩(wěn)定后，快速注射心臟急救藥十分重要。表263-15列出了按年齡和體重的每一種藥物劑量，便于快速注射而無需任何計算。劑量可稍有浮動，例如一個2歲半兒童，可用2歲兒童的劑量，但不可超過3歲的用量?；純悍€(wěn)定后，藥物的劑量必須個體化。對于腦水腫患兒，保守的液體治療十分關鍵，輸液的濃度必須更高些，這需要在急救后重新計算藥物劑量。

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